路志正教授治疗风湿病用药经验举隅

1熟读经典，从三焦分治风湿病

路老熟稔《内经》、《金匮要略》、《温病条辨》等中医学经典，并在临床中遵古而不泥，灵活地将吴鞠通湿温病从三焦论治的思路运用于治疗风湿病，临床取得满意的疗效。路老认为，治疗风湿病重在调畅三焦气机。上焦者，肺也，宣发肃降，主一身之气机，《内经》曰：“诸气愤郁，皆属于肺。”若上焦肺气得宣，则可宣清布浊，气行则水行，气化则湿亦化；中焦者，脾与胃也，主运化水谷津液，脾气清则能布散水谷精微，使得水液循行常道；下焦者，肾与膀胱也，肾主水，主一身之水液代谢“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，若能通调膀胱之气化，则水液运行正常。在临床中，路老处方遣药喜选用炒苦杏仁、桔梗、荷梗开肺气以行水之上源；炒薏苡仁、白豆蔻、炒苍术健脾气以祛生湿之源；防己、六一散、泽泻等渗利水湿以使湿从小便而去。正合叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。

2重视脾胃，扶正气以祛邪

路老辨治风湿类疾病，时时重视顾护中焦脾胃，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，后天得充，则先天肝肾亦足。且脾气得健，水湿得化，湿去则风气不能独留，此所谓“随其所得而攻之”之义。而且风湿病多是本虚标实之证，其产生的主要原因是气血亏虚，肝肾不足。《金匮要略》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”所以，重视调理脾胃也就是治疗湿产生的根源。路老认为，临床治疗风湿病药物多为辛燥或苦温之品，易损耗气血、伤及阴津，久服容易碍脾伤胃，“脾胃受伤，百病由生”(李东垣《脾胃论》)，因此，必加健脾和胃之品，对风湿病的治疗颇具临床意义。且《内经》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”而脾胃恰处于水湿代谢的枢纽，因此，注重健运中焦，一方面能够使脾气散精以灌四旁；另一方面通过脾脏的上输下达，可使得气血津液畅通无阻，内湿则无从产生。为了顾护脾胃这一后天之本，路老常在辨证论治的基础上根据具体病情选用：生谷芽、生麦芽、炒谷芽、炒麦芽、炒三仙、炒山药、炒白术、炒苍术、佛手、绿萼梅、炙甘草、大枣、鸡内金等健脾和胃消食之品。如此则不仅保护了脾胃不受药物的损伤，而且增强了人体的正气，体现了《内经》“补正气以御邪”的学术思想。其次，路老重视调理脾胃体现在注重食疗上。路老治疗风湿病常用食疗方是赤豆三米粥，做法是用丝瓜络、木瓜、忍冬藤来煮薏苡仁、粳米、红豆，该食疗方能健脾化湿，舒筋活络，对于风湿痹病的恢复期疗效显著。

3总结规律主张治痹宜通络

路老在长期的临床观察中总结出“风湿病必夹湿、痰、瘀”的规律。路老认为，风寒湿日久可以侵袭经络，痹阻经络导致寒湿夹痰瘀；外感六淫或内伤饮食，痰浊内生，阻滞经络日久会导致痰浊夹瘀；血虚不足，血液运行不畅者则成血虚血瘀；气虚无力推动血行导致气虚血瘀；脏腑功能失调，阴津亏少，或者热毒耗伤人体阴液，血液黏稠度增加而成阴虚血瘀；阳虚内寒生，寒性收引致血行涩滞而为阳虚夹瘀。治疗当伏其所主，先其所因，灵活而施以通络活血、搜风走窜虫蚁之品，正所谓“痛则不通，通则不痛”。常用药有：炙乌梢蛇、姜黄、制川乌、制草乌、附子、穿山甲珠、地龙、露蜂房、川芎、桂枝、青风藤、络石藤、桑枝、蜈蚣、僵蚕、全蝎、白芥子等。其中炙乌蛇能活血祛风通络，可用于各种疼痛证；川芎、姜黄、桂枝能温经活血通络，适用于外寒夹瘀证；制川乌、制草乌、附子均为气雄性烈之品，沉寒痼疾非此品不能温，多用于阳虚夹瘀证；穿山甲珠、地龙、蜂房均为虫蚁之品，三药配伍可化痰逐瘀、软坚散结，可用于尪痹所致之关节肿痛变形，亦可用于硬皮病之皮肤发硬；忍冬藤、络石藤能祛风通络止痛，常用于湿热夹瘀之证，亦能用于各种原因所致关节疼痛；蜈蚣、全蝎两药合方即为止痉散，两药合用走窜之力最速，搜风定痉，开瘀通络，内走脏腑，外而经络，皆能开之，通者不痛，故为止痛之要药；僵蚕、胆南星、白芥子能化痰通络，通常用于治疗风湿病痰湿阻络之证。又如风寒湿夹瘀选用威灵仙加羌活；血虚夹瘀选用桃红四物汤；阴虚夹瘀选用石斛、忍冬藤、地龙；热毒夹瘀选用牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草、桑枝、红藤；水湿夹瘀选用益母草、泽兰；气虚夹瘀选用补阳还五汤以补气活血通络。临床配伍灵活，效如桴鼓。然而，路老进一步指出，对于体瘦色苍患者，辛烈刚燥药最宜慎用；体丰色白而舌体瘦、苔黄厚腻者亦应考虑脾虚运迟，湿热内蕴，用药当无使过燥伤阴。

4喜用对药，讲究药物配伍

路老喜用经方，擅于运用对药治疗风湿病，取得了较好的疗效。临床常用的对药有：炒苦杏仁、炒薏苡仁；防风、防己；青风藤、络石藤；金银花、忍冬藤；防己、生黄芪；萆薢、土茯苓；苍术、炒白术；羌活、独活；木瓜、生薏苡仁等。其中苦杏仁、薏苡仁配伍来源于仲景《伤寒论》麻杏薏甘汤。炒苦杏仁能开肺气而化湿，炒薏苡仁能健脾气而祛湿，两药合用则祛湿力胜；防风擅于祛风，防己长于化湿，共奏祛风化湿之功；青风藤、络石藤均为藤类药物，前者性味辛温，长于通经活络，后者性苦寒，擅于活血消肿，两者合用能加强消肿止痛的效果；金银花和忍冬藤为一药的不同部位合用，金银花重在清热解毒，忍冬藤长于通络消肿止痛，两者合用能清热活血、消肿止痛，对于湿热或热毒所致类风湿活动期效果显著；防己配黄芪出自仲景防己黄芪汤，两者合用能补气祛风化湿，既能扶正亦能祛邪；炒苍术苦温能燥湿祛痹，炒白术性甘温能健脾化湿，两者合用刚柔互济，加强祛湿的效果；羌活、独活两药配伍，上下兼顾，能治一身上下之风寒湿痹。

5熟稔药物归经，用药引经报使

路老熟读历代本草著作，临证遣药注重引经报史，常在辨证论治的前提下选用合适的归经药物。如下肢疼痛者多选肝肾经药，如木瓜、怀(川)牛膝、伸筋草；上肢疼痛者选用桑枝、桂枝或藤类药以祛风湿、通经络；腰为肾之腧，故腰部疼痛多选肾经药，常选独活、狗脊、杜仲、桑寄生补肝肾、祛风湿；小腿酸痛者选用肝经药，如木瓜、赤芍、白芍；肩背痛者选用海桐皮、姜黄、葛根以祛风湿，活血通络；下焦湿热著者多用防己、生薏苡仁、盐黄柏、盐知母以清热利湿，滋阴润燥；颈项僵硬疼痛常用葛根、蔓荆子以活血舒筋、祛风止痛。

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