明医公开课

第课

类风湿性关节炎是以关节和关节周围组织的炎症反应为主的全身性自身免疫性疾病，一般认为与自身免疫、遗传、感染有关，病理特征为关节腔滑膜炎症，渗出，细胞增殖，肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后可导致关节强直和功能丧失，多侵犯指、趾、腕踝等小关节，表现呈对称性多发性关节炎，并伴有肌肉萎缩。

本病中医辨证属于痹证、历节风的范畴，多因正气衰弱，汗出当风，或贪凉卧露，居住阴寒潮湿之地，受风寒湿热之邪，累及关节筋骨，使气血痹阻不通，使经络关节瘀阻不利，屈伸失常，形成行痹、痛痹、着痹或热痹之证。

临床上，根据各种痹证中风、寒、湿、热邪之轻重缓急不同而辨证施治。总的法则，一方面是祛邪，主要包括祛风散寒，除湿清热，活血化瘀，温经通络和舒利关节等。另一方面则是扶正为主，包括健脾益气，滋补肝肾，调整阴阳等。扶正祛邪，相互为用，彼此兼顾，邪实重者，祛邪为主，佐以扶正；正虚重者，扶正为主，佐以祛邪，不失偏颇，才能取得最佳效果。

病例

杨某，女，27岁。年10月18日初诊。诉全身关节疼痛一年余，双手指变形僵直，此间曾反复高热，间断口服激素，平素恶风自汗。来诊时双膝关节疼痛加重一个月，局部红肿；屈伸困难，下肢沉重，腰骶部发凉，纳呆便溏，尿黄热，查血沉60mm/h，X光片支持“类风湿性关节炎”诊断，舌苔薄白浮黄，脉沉。证属风湿袭络，肝肾不足，筋脉失养。

治法:祛风胜湿，补益肝肾，荣养筋脉。

用药:桑枝30g，秦艽15g，木通10g，羌活12g，防风12g，络石藤20g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，海桐皮15g，苍术15g，黄柏10g。

年11月1日二诊:

服上药14剂，双膝关节红肿消失，但关节疼痛不减，腰凉如前，下肢沉重，活动不利舌脉同前，宗前法。

用药:桑枝30g，秦艽15g，木通12g，当归15g，赤芍15g，桂枝10g，杜仲12g，牛膝12g，蒲12g，白鲜皮15g，生甘草15g，葛根15g，薏米30g，白蔻6g。

年11月15日三诊:

肢体沉重略减，舌脉同前，上方加苍术15g继服。

年12月3日四诊:

服上药后关节痛大减，活动较前轻松，仍自汗畏风，舌苔白膩，舌质淡，脉沉滑弱，宗前法，上方去木通、赤芍、杜仲、白鲜皮，加大枣15g，生芪15g，白芍15g，黄芩15g。

12月20日五诊:

服上药后诸症消失，现仅觉背部发紧，复查血沉20mm/h，舌质淡苔白腻，继服上方巩固疗效。

按语

古有“风、寒、湿三气混杂合而为痹”之说，痹证分痛、行、着三痹，所盛邪气各有侧重。

本患者病史较久，曾反复出现风湿热、关节疼痛红肿、双关节及下肢沉重、屈伸活动不利，既有痛痹的特点，又有着痹的特点。因反复风湿侵袭，日久伤阴伤气，营卫不和，及筋脉失养，邪着关节不去，致筋脉痹阻不通。

一诊中用桑枝、秦艽、络石藤、海桐皮、羌活、防风疏风散寒，祛湿通络；赤芍、川芎、当归活血行血；川芎能行血中之气；黄柏清利湿热；苍术运脾燥湿，故关节红肿能消。

二诊中加入杜仲、续断、牛膝等药以强筋健骨；加入薏米、白蔻健脾醒脾，使脾气健运，湿化有路。

肌肉有所养，故肢体沉重，屈伸不利症状有所改善，故三诊中守前法，加大苍术用量。

四诊来时关节痛大减，活动轻松，但自汗畏风不减，舌苔白腻如故，在四诊中加入大枣、生芪补益脾胃之气，以配合苍术、薏米、蔻仁等药健脾益气，固护卫阳；而白芍、桂枝相配调和营卫，故自汗得止，表阳得固，恶风症状自减。

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·本文摘自《中国现代百名中医临床家丛书·危北海》，中国中医药出版社。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。

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